Tilsynsrapporter på det specialiserede børne- og familieområde

Find tilsynsrapport for Børneinstitutionen Vesterlund på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside

Børneinstitutionen Vesterlund, Aalborg Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 9. januar 2025 givet påbud til Børneinstitutionen Vesterlund, Aalborg Kommune, om at indstille medicinhåndteringen fra og med den 10. januar 2025.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Børneinstitutionen Vesterlund, Aalborg Kommune, at:

• Indstille medicinhåndteringen fra og med den 10. januar 2025.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at det er forsvarligt efter modtagelse af nedenstående fra behandlingsstedet og efter afholdelse af nyt tilsynsbesøg:

• Instruks for medicinhåndtering, herunder for opgaver, ansvar og

kompetencer i medicinhåndteringen.

• Redegørelse for, hvordan instruksen vil blive implementeret.

Ovenstående materiale skal indsendes til styrelsen, når det foreligger. Først når styrelsen har modtaget materialet, afholdt tilsynsbesøg og vurderet, at det er tilstrækkeligt, kan påbuddet ophæves.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. januar 2025 et planlagt, varslet tilsyn med Børneinstitutionen Vesterlund, Aalborg Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for medicinhåndtering 2023-2025. Vi gennemgik medicin og medicinlister for tre patienter, som blev udvalgt under tilsynsbesøget, samt foretog interview af ledelse og medarbejdere. Se tilsynsrapporten for en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinlister

Vi konstaterede, at der hos en patient ikke var en medicinliste, selvom der var medicin i patientens beholdning. I ingen af de tre medicingennemgange var det muligt at vurdere, om der var overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste, da der ikke var dokumentation for det ordinerede.

Behandlingsstedet havde i nogle tilfælde sedler, de selv havde udformet og som var med underskrift fra lægen i forhold til ordineret medicin til efter behov (pn-medicin). Dette var ikke en fast procedure og behandlingsstedet kunne ikke tilgå FMK, ligesom der ikke var et udprint fra FMK eller anden skriftlig information fra lægen om det ordinerede.

Vi konstaterede også, at der hos en patient manglede angivelse af det aktuelle handelsnavn på to præparater. I en medicingennemgang manglede det angivet, hvor mange mg patienten skulle have af præparatet. I to medicingennemgange manglede der angivet maksimal dosis for pnmedicin, herunder Stesolid. For to af patienterne var medicinlisterne ikke ført systematisk og entydigt.

I begge tilfælde var der ud over en elektronisk ikke-fyldestgørende liste, også en håndskrevet medicinliste placeret i omslaget for medicinæskerne. I ingen af medicingennemgange var det muligt at se navnet på den behandlingsansvarlige læge.

Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der for en patient manglede to præparater i beholdningen, mens der i to gennemgange manglede navn og personnummer på doseringsæskerne.

Det er vores vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, da det dermed ikke sikres, at medicinen gives til rette patient.

Instruks for medicinhåndtering, herunder opgaver, ansvar og kompetencer i relation hertil

Vi konstaterede, at der på Børneinstitutionen Vesterlund ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for medicinhåndtering. Ledelse og medarbejdere kunne ikke redegøre fyldestgørende for fordelingen af ansvar og kompetencer i forbindelse med medicinhåndtering og de øvrige krav til korrekt håndtering af medicin.

Det blev oplyst, at medicin primært blev håndteret sådan som det enkelte personalemedlem mente var praksis. Der var ingen af personalemedlemmerne som havde været på medicinhåndteringskursus eller var blevet oplært på anden måde, men ledelse og medarbejdere angav at der skulle være et medicinkursus snarest hvor alle fastansatte skulle deltage.

Endvidere konstaterede vi ovennævnte fejl og mangler i medicinhåndteringen. Endelig konstaterede vi, at den medicinansvarlige som deltog under tilsynet havde kunstige negle på, og hverken ledelse eller medarbejdere kunne redegøre for principperne for korrekt håndhygiejne i forbindelse med medicinhåndtering. Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse

af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Børneinstitutionen Vesterlund skal være sådanne instrukser for medicinhåndteringen, herunder også henset til de konstaterede fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

Det er vores vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker behandling med medicin samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Vi vurderer, at de grundlæggende mangler i relation til medicinhåndteringen, herunder den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at de påviste mangler var gennemgående og havde et stort omfang med konkret risiko for patientsikkerheden, og som vil kræve gennemgribende ændringer for, at der kan rettes op på disse.

Find tilsynsrapport for Døgninstitutionen Vokseværket på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside